Ombro doloroso é uma síndrome caracterizada por dor e impotência funcional de graus variados, que acomete estruturas responsáveis pela movimentação do ombro, incluindo as articulações, tendões e músculos, ligamentos e bursas.
A estes sintomas se agregam àqueles que caracterizam transtornos ou afecções locais ou a distância de implicações etiopatogênicas no aparecimento da síndrome.
As formas clínicas do ombro doloroso se classificam da seguinte forma:
• Quanto à intensidade dos sintomas;
• Quanto ao tempo do início da doença;
• Quanto ao exame radiológico.
E quanto ao aparecimento de sintomas como:
• Agudas;
• Subagudas;
• Crônicas;
• Com ou sem calcificações.
Os sintomas da forma aguda são: dor intensa na região da articulação escápulo-umeral agravada pelos movimentos; irradiação da dor para o pescoço, às vezes para o braço, inserção do deltóides e pontas dos dedos; limitação dos movimentos com dor extrema a ligeira abdução ou rotação; hiperalgesia na região do troquiter, apófise caracóide e sulco bicipital. Os sinais radiológicos são encontrados em 50% dos casos.
Na forma crônica encontramos os seguintes sintomas:
• Atrofia do deltóide supra-espinhoso;
• Incapacidade de movimentos articulação escápulo-umeral (abdução-rotação);
• Dor localizada ou irradiada de pouca intensidade;
• Hiperalgesia
Os sinais radiológicos são de atrofia da grande tuberosidade do úmero (calcificações).
Podemos dividir didaticamente o ombro doloroso em várias síndromes diferentes, entre elas se destacam:
• Síndrome do impacto;
• Tendinite bicipital;
• Tendinite calcárea;
• Capsulite adesiva;
• Artropatias;
• Originada em outros locais;
• Extrínsecas (neurites braquial, tumor Pancoast, síndrome ombro-mão, neoplasias, metástases, diabetes mellitus, hipo-hipertiroidismo, anquiloidoses).
1. Tendinite bicipital
A tendinite bicipital se manifesta geralmente por dor na região antero-superior do ombro. O tendão da cabeça longa do bíceps ao passar através do sulco bicipital pode inflamar devido a traumas repetidos como por exemplo em indivíduos envolvidos em atividades de arremesso devido ao movimento de desaceleração do bíceps . Nesta situação o bíceps age como um estabilizador importante do ombro tracionando a cabeça do úmero para dentro da fossa glenóide. Se os outros estabilizadores estiverem enfraquecidos (manguito rotador) o bíceps será mais exigido. A dor pode ser aguda, porém usualmente é crônica e é relacionada ao pinçamento do bíceps pelo acrômio. Pode ocorrer ruptura posterior em alguns casos. A palpação sobre o sulco bicipital se mostra dolorosa. É importante fazer a palpação bilateral para efeito de comparação. É muito comum sua associação com a tendinite do manguito rotador.
Diagnóstico
• Dor na face anterior do braço e ombro localizada sobre o tendão, principalmente na corredeira bicipital.
• Para o diagnóstico é importante a palpação local e as movimentações especiais.
• Teste de Yergason: dor local quando o paciente faz supinação do antebraço contra-resistência numa posição de cotovelo fletido a 90º junto ao tronco.
• Teste de Speed: dor espontânea ou a palpação pela flexão do ombro contra resistência
• Diminuição da força e potência do músculo.
• Dor ao alongamento passivo da musculatura.
Tratamento
• Repouso.
• Fisioterapia.
• AINE, se necessário.
• Infiltração com corticosteróide: nos casos crônicos (deve-se levar em conta a possibilidade de ruptura do tendão após a infiltração, sendo assim indicada a realização por profissional especializado.
2. Tendinite de supra-espinhoso
As tendinites dos músculos rotatores, especialmente do bíceps e do supra-espinhoso, formam a maioria das incapacidades funcionais do ombro, e são importantes fatores na ruptura desses tendões. A tendinite do supra-espinhoso pode ser causada por relações anatômicas desfavoráveis, levando a isquemia local e degeneração. Exercício muscular excessivo, traumas e atividades repetitivas do braço podem levar ao quadro de tendinite. A tendinite bicipital pode ser encontrada como uma entidade isolada, mas freqüentemente é secundária a lesões nas bainhas dos rotatores.
Diagnostico
• Dor localizada na região antero-lateral do ombro, é mais intensa durante a noite a na posição de decúbito homolateral.
• A dor exacerba-se durante a abdução (elevação) do braço, particularmente na porção média deste movimento, e mais se for contrariada, isto é se o movimento for bloqueado por outro. Pode, nos casos mais graves, irradiar-se para o todo o membro superior.
• Teste de Apley e Jobe positivos.
Tratamento
Como na tendinite bicipital o tratamento é realizado com repouso, fisioterapia e antiinflamatórios.
3. Tendinite calcária
A tendinite calcária e uma patologia caracterizada por um processo inflamatório crônico com fases de agudização que acomete o manguito rotador (principalmente o tendão supraespinhoso. As mudanças degenerativas que ocorrem no tendão do supra-espinhal durante o processo de envelhecimento, combinadas com esforço, podem causar inflamação crônica com depósitos de cálcio. Os depósitos de cálcio podem se romper dentro da bolsa que recobre o tendão do supra-espinhoso. Isso alivia temporariamente a situação mas pode causar bursite. Alternativamente, os depósitos podem desaparecer de maneira espontânea 2 a 3 semanas após sua formação, ou simplesmente continuar sem nenhum sintoma. Tem etiologia desconhecida, atinge pessoas geralmente acima de 50 anos, mas pode ocorrer em atletas relativamente jovens, entre 30 e 35 anos e com mais freqüência o sexo feminino, podendo ser bilateral em 20% dos casos. A fase aguda da doença se manifesta por dor intensa no ombro, provocando limitação da mobilização ativa e passiva do ombro e, ocasionalmente, eritema no local. Nos casos mais intensos o paciente pode evoluir para a capsulite adesiva.
Diagnóstico
• Exame de Raios X permite a visualização de calcificação na área do tendão que pode ser de diversos tamanhos, dependendo do caso.
• Outros exames como ultra-sonografia e ressonância magnética podem ser necessárias.
Tratamento
Sem sintomatologia:
- Não requer tratamento.
Com sintomatologia:
- Fisioterapia;
- AINE;
- Infiltração com corticóide (deve ser evitada).
Tratamento Fisioterapêutico
Fase de tratamento de inflamação aguda ou crônica:
Mesmo se os sintomas forem crônicos ou recorrentes, se houver inflamação a abordagem inicial de tratamento será colocada-la sob controle.
• Para controlar a inflamação, promover a cicatrização e alivio de dor deve se usar modalidades fisioterapêuticas como crioterapia, laser, ultra-som, infravermelho e TENS.
• Para reduzir o trauma repetitivo que cause o problema, é necessária a orientação do paciente e sua cooperação. O ambiente e os hábitos que provocam os sintomas devem ser modificados.
• Para manter a integridade e mobilidade dos tecidos, inicie a mobilização precocemente
- Inclua amplitude de movimento passiva, ativo, contrações isométricas. É de particular importância no ombro estimular a função estabilizadora da bainha rotadora, bíceps braquial e músculos escapulares na intensidade tolerado pelo paciente.
- Para controlar a dor e manter a integridade articular, use exercícios pendulares sem peso para causar separação articular e movimentos oscilatórios que inibem a dor.
- Durante os exercícios nesse estagio deve-se ter o cuidado de evitar posições que levem a compressão, que são geralmente o meio da amplitude da abdução ou o final da amplitude quando o músculo esta alongado.
Fase de Tratamento subaguda/ de cicatrização:
Quando os sintomas agudos estiverem sob controle, a ênfase principal ficara no uso da região envolvida em movimentos progressivos não prejudiciais.
• Cinesioterapia
Para recuperar a ADM, o equilíbrio no comprimento e força muscular da articulação do ombro e cintura escapular deve elaborar um programa que vá ao encontro especificamente das limitações do paciente.
• Progredir a função do ombro, à medida que o paciente desenvolver força nos músculos enfraquecidos, desenvolver equilíbrio de força em todo o ombro e nos músculos escapulares dentro da amplitude e tolerância de cada músculo.
Reabilitação durante a fase crônica
Logo que o paciente tenha desenvolvido controle da postura sem exacerbar os sintomas, inicie treinamento especifico para o resultado funcional desejado.
• Para aumentar a resistência à fadiga aumentar o numero de series.
• Realizar fortalecimento muscular.
• Na orientação do paciente, instrua-o sobre como progredir o programa após a alta e como prevenir recorrências. A prevenção deve incluir:
- Alongamento e exercícios antes do trabalho
- Realizar pausas durante a atividade, se for de natureza repetitiva.
- Manter um bom alinhamento postural.
Referências Bibliográficas
• O’SULLIVAN, Susan B.; SCHIMITZ, Thomas J. Fisioterapia Avaliação e Tratamento. São Paulo: Editora Manole, 2004.4º ed. 1152p.
• WEINSTEIN, Stuart L.; BUCKWALTER, Joseph A. Ortopedia de Turek Princípios e sua aplicação. São Paulo: Editora Manole, 2000. 5º ed. 708p.
• PETERSON, Lars; RENSTRON, Per. Lesões do Esporte. São Paulo: Editora Manole, 2002. 3º ed.534 p.
• KISNER, Carolyn; LYNN, Allen Colby. Exercícios Terapêuticos Fundamentos e Técnicas. São Paulo: Editora Manole,1998. 3º ed. 746 p.
• GODINHO, Glaydson; FREITAS, José M.; VIEIRA, Agnus; ANTUNES, Leonardo; CASTANHEIRA, Eduardo. Tratamento artroscópico da tendinite calcária do ombro. Revista Brasileira de Ortopedia. Setembro de 1997.
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